周根欣代表：

您提出的關于“對醫保基金使用情況進行多舉措督查的建議”（第97號）收悉。現將有關情況答復如下：

一、基本情況

2019年，根據國家、省關于深化推進基本醫療保險支付方式改革的意見，紹興市醫保局、財政局、衛健委等三部門印發了《紹興市基本醫療保險住院費用實施總額預算下按DRGs點數付費暫行辦法操作細則》，自2020年1月1日全面實施。實施DRG付費的主要目的是促進醫療行為合理化、規范化，促使醫療機構從原來的追求“規模效益”的運行模式轉變成“控制成本”的運行模式，促進醫療機構主動控制成本，提供更優質、高效的醫療服務，推動臨床路徑更加科學、藥品耗材的使用更加合理，為群眾提供健康所需的最適宜的醫療服務，最終實現醫、患、保三方在降費提質的共同期望上能夠相向而行。

但在實際執行過程中，不少地方確實出現了醫療機構為增加住院業務而降低住院門檻、分解住院等“內卷”現象。以我市為例，2020年我市綜合住院率為8.96%，后續三年逐步提高，2023年達到最高值24.35%，特別是居民醫保參保人，2023年住院率達到27.23%，接近五分之一的居民參保人每年需要住院一次。2024年我市住院率為14.94%，有所回落。

二、原因分析

（一）與DRG付費特點有關。DRG付費即按疾病診斷相關分組付費，具體地說，就是根據患者年齡、性別、手術項目、并發癥、住院時間、診斷內容、治療結果等因素將疾病分為若干診斷組，根據計算規則確定每一份住院病例點數，表面上看，一家機構住院業務越高，獲得的點數也會越多。因此出現了為增加住院點數，不少醫療機構將門診可以治療的病人引導到住院治療，一次住院治療分多次住院，實際造成了基金與醫療資源的浪費。當然，住院率的上升也與人口老齡化程度加深，生育保險政策調整（生育醫療費用由定額支付調整為按醫保結算）均存在一定的關聯。

（二）監督管理相關規定不夠完善。省、市醫保印發的相關文件中均明確對“分解住院”“不符合入院指征入院”等違規行為做點數扣除或加倍減計處理，但在實際監管中，因缺少大數據篩查界定制機，對部分疑似違規行為難定性、難把握、難落地，導致不能及時執行處罰措施，各醫療機構心存僥幸，住院率依然較高，且沒有對應的法律法規可以進行行政處罰，只能用DRG作為管理手段。

（三）監管力量能力尚顯不足。目前全市有294家定點醫藥機構（醫院85家、藥店209家）及102.64萬參保人員，目前局里基金監管科3人，醫保中心稽核人員2人。近年來欺詐騙保行為日益隱蔽、復雜和多樣化，基金監管執法力量明顯不足，專業化能力也需要進一步提升。

三、整改舉措

（一）完善支付管理政策。一是細化違規認定標準，2023年，省醫保局印發了《浙江省基本醫療保險DRG點數付費評價暫行辦法》的通知，對各違規行為進行了進一步的明確、細化。二是完善床日支付政策，2024年開始，紹興市進一步完善了按床日付費結算辦法，細化疾病分組（增加AH19病組類），調整床日標準（康復類和長期慢病類根據實際分開設置），引導醫療機構按病人實際收治，減少醫療資源浪費。三是增加四級手術激勵，根據我市目前DRG支付政策，對四級手術病例數高于全市四級手術平均病例數的醫療機構，其四級手術病例在原撥付點數的基礎上增加2個點數計算。2024年度，共激勵諸暨市人民醫院，諸暨市中醫醫院2家醫療機構點數10108點，追加總額75.62萬元。

（二）加強監督檢查。今年以來，我局圍繞醫保基金管理突出問題專項整治工作，通過聚焦公立醫院過度診療、過度檢查、重復收費，民營醫院誘導困難人員虛假住院、分解住院、低指征住院，零售藥店串換藥品、參保人員突擊消費等重點問題，扎實開展各類整治專項行動：組織定點醫藥機構開展自查自糾工作，啟動2025年度安全體檢綜合巡查工作，強化住院DRG考核，強化重點人群的住院核查，開展“兩掛夜查”等。專項整治以來，我局共拒付和追回醫保基金800.52萬元，處理機構25家次，處理參保人及相關工作人員8人，行政立案19件，協議考核扣分8家、暫停協議6家、終止協議1家，向紀檢及其他相關部門移送各類線索8條。

下一步，將繼續推進安全體檢綜合巡查工作，結合前兩季度的自查自糾結果，已將自查自糾不到位的基層醫療機構納入2025年度綜合巡查對象，后續將結合綜合巡查工作，嚴查醫療機構低指征住院、分解住院等問題。強化DRG考核，通過數據分析，篩查醫療機構超長住院、分解住院、頻繁住院等問題，利用DRG考核規則開展點數分析，對違規病例進行考核點數扣減。強化部門聯動，進一步提升與公安、衛健、民政等部門的日常聯動，擴大案件線索來源，強化聯合打擊。

最后，感謝您提出的寶貴意見，并請繼續關注支持醫保工作。